당뇨병성 족부궤양

1형 또는 2형 당뇨병 환자에게 평생 족부궤양이 발생할 가능성은 25%나 됩니다.  . 감염 또는 허혈성 당뇨병성 족부궤양으로 입원하는 환자의 수는 약 25%를 차지합니다 . 당뇨병성 족부궤양은 유럽과 미국에서 실시한 모든 비외상성 하지 절단의 케이스 중 거의 3분의 2를 차지합니다  . 

이러한 결과는 당뇨병성 족부궤양을 적절하고 신속하게 관리하며 효과적으로 관리하는 것이 얼마나 중요한지를 나타냅니다.

병인

당뇨병성 족부궤양의 원인은 조직에 산소를 공급하는 미세 동맥에 발생하는 만성적인 협착과, 조직에 국소빈혈을 야기하는 당뇨병성 세동맥경화증 그리고 높은 정맥압이 결합하여 조직 부종 및 저산소증을 유발하는데 있습니다.

당뇨병 환자에게는 당뇨병성 말초신경병증, 이전의 피부 손상 또는 궤양, 발 변형 또는 기타 압력 원인, 외상, 감염 및 말초 동맥 질환으로 인한 만성 국소빈혈로 인한 감각 상실 등 족부 궤양을 유발하는 여러 위험 요인들이 있습니다 .

임상 및 경제적 부담

전 세계적으로 2014년에는 약 4억 2,200만 명의 성인이 당뇨병을 앓고 있으며 이는 1980년에 1억 800만 명의 성인이 당뇨병을 가지고 있었던 것과는 대조적입니다 . 세계적으로 당뇨병 유병률(연령 표준화)은 1980년 이후 성인 인구에서 4.7%에서 8.5%로 거의 두 배 가까이 증가하였으며, 이는 주로 비만으로 인한 위험 인자가 증가한 것과 관련이 있습니다.  

당뇨병성 족부궤양으로 인한 하지 절단 비율은 보통 비당뇨병 인구의 10~20배에 달합니다 . 미국에서는 2010년에 당뇨병을 앓고 있는 20세 이상 성인을 대상으로 비외상성 하지절단 약 73,000건을 시행했습니다. 이는 당뇨병 환자에서 60%에게 시행한 수치입니다.  

미국 메디케어(Medicare)의 주장에 따르면 2006년부터 2008년까지 당뇨병성 족부궤양을 앓고 있는 환자는 외래 진료 서비스에서 연간 약 14회 진료를 받았으며, 연간 약 1.5회 입원한 것으로 나타났습니다. 미국의 자료에 따르면 당뇨병성 족부궤양을 앓는 환자 각각에게 매년 소요된 메디케어 서비스 의료 비용은 약 33,000달러였습니다 . 하지절단 수술을 받은 환자는 외래진료를 연간 약 12회 받았으며, 연간 약 2회 입원했고, 총 치료 비용은 연간  52,000달러입니다.   
 

환자 삶의 질에 미치는 영향

연구에 따르면 표준 설문지를 사용하여 평가할 때 당뇨병성 족부궤양이 치유된 당뇨병 환자는 만성적이며, 치유되지 않은 당뇨병성 족부궤양을 가진 환자와 비교했을 때 건강 관련 삶의 질 (HRQoL)이 더 높았습니다  . 또한 만성적이며 치유되지 않은 족부궤양을 앓는 당뇨병 환자의 경우, 환자의 보호자에게 큰 부담감을 주게 됩니다  .

관리

당뇨병성 족부궤양 환자를 성공적으로 치료하고 진단하려면 환자의 신체적, 정신적, 사회적 건강 및 상처 상태를 포괄하는 통합적인 접근이 필요합니다  .

당뇨병성 족부궤양의 관리는 치료의 성격과 강도를 결정하는 상처의 정도와 깊이 및 감염의 정도를 임상적으로 진단하고, 이를 토대로 상처를 평가하고 분류하는 것에서 시작합니다    . 당뇨병성 족부궤양의 국소빈혈 정도는 발목상완지수(ABI)와 발가락 압력 측정을 검사하여 평가합니다  . 말초신경병증을 테스트하기 위해 사용하는 간단하고 효과적인 두 가지 테스트가 있습니다.

• 감각신경병증을 검사하기 위한 모노필라멘트 10g을 발바닥 측면의 여러 부위에 부착합니다.
• 진동을 느끼는 능력을 테스트하기 위해 음차 표준 128Hz를 사용하며, 진동 인식을 평가하는 장치로 진동감각지각측정기를 사용합니다  

말초신경병증이 있는 환자의 경우, 압력을 골고루 분산할 수 있도록 발 위험 부위의 부하를 낮추는 것이 중요합니다  . 부적절한 압력 분산은 조직 손상과 궤양을 유발합니다.

당뇨병성 족부궤양을 통합적으로 평가하고 치료하기 위해서는 검증된 임상 도구에 따라 상처를 분류해야 합니다. 텍사스 대학(UT) 시스템은 유효성이 확인된 최초의 당뇨병성 족부궤양 분류 체계이며 3가지 등급과 4가지 단계로 분류합니다.   .

유럽창상자문위원회(EWMA)는 당뇨병성 족부궤양의 상처 치료에 중점을 두고, 급진적이고 반복적인 괴사조직 제거, 감염 관리 및 빈번한 검사와 피부 짓무름을 방지하는 습윤 환경의 균형이 중요하다고 하였습니다  . 괴사조직 제거를 실시하기 전 항상 환자의 혈관 상태를 확인해야 합니다. 혈관 재생술이 시행 되기 전 손상된 조직에 외상이 발생할 경우 위험하기 때문에 너무 넓은 범위에 갑자기 괴사조직을 제거 해서는 안됩니다   .

혈당을 효과적으로 조절하면 당뇨병성 족부궤양의 치유를 촉진할 수 있다는 주장은 논리적일 수 있지만, 이러한 가정을 뒷받침할 수 있는 논문의 증거를 찾을 수 없습니다   . 이는 미세 혈관 당뇨병성 세동맥경화증은 돌이킬 수 없고 일정 시간 후에 정상 혈당에 반응하지 않을 수 있기 때문입니다.    

감염 위험

만성적이며 치유되지 않은 궤양은 감염에 취약하여 골수염 및 패혈증을 비롯한 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다     . 

족부 궤양으로 인한 감염으로 진단되는 경우 감염의 임상 단계를 기반으로 치료하며 일반적으로 골수염을 확진하기 위해 엑스레이 검사를 실시합니다   . 가장 흔한 감염은 호기성 그람양성구균, 호기성 그람음성균 및 혐기성 균이 포함됩니다       .

미국 감염협회(IDSA) 지침에 따르면, 명백한 화농성 분비물 및/또는 두 개 이상의 감염 징후(홍반, 통증, 부드러움, 따뜻함 또는 경화)가 있는 경우 감염이 존재한다고 진단합니다   . 당뇨병성 족부궤양의 관리 및 감염 치료에는 외과의, 감염 전문의, 당뇨병 전문의 및 간호사 등 다분야 전문가팀이 포함되어야 합니다   .

당뇨병성 족부궤양 관리에서 드레싱의 역할

괴사조직 제거 후, 당뇨병성 족부궤양은 깨끗하고 습윤하게 유지되지만 삼출물이 과도해서는 안 되며, 삼출물의 정도나 괴사 조직과 같은 상처의 특성에 따라 드레싱을 선택해야 합니다 .  일부 드레싱에는 감염을 예방하고 상처 치료를 돕는 항균제가 함유되어 있습니다  .

습윤한 상태를 유지하는 드레싱을 적용하면, 자연적으로 조직을 부드럽게 만들고 약화된 조직을 제거하는 과정이 발생하며 이 과정을 자가분해 괴사 조직 제거라고 합니다. 너무 습한 상태를 만드는 드레싱을 사용하지 않도록 주의를 기울여야 합니다. 또한, 국소빈혈 및 / 또는 건조한 조직 괴사가 있을 때는 습윤한 환경을 유지하는 드레싱 사용을 권장하지 않습니다    .

드레싱 교체 시 외상을 예방하고 상처 관련 통증을 최소화할 수 있도록 합니다  . 이러한 치료를 위해 부드러운 실리콘 드레싱을 사용하고 상처를 불필요하게 만지지 않는 것을 권고합니다  . 현재 신경통이 있거나 신경 허혈이 있는 환자를 포함하여 많은 환자가 당뇨병성 족부궤양으로 고통받고 있습니다  .

그 외 당뇨병성 족부궤양의 치료법

음압상처치료(NPWT), 맞춤형 반투막 고분자막 드레싱 사용, 배양한 동종 진피이식편 및 성장 인자의 적용과 같은 보조 요법이 상처 치료를 개선할 수 있습니다  .

압력으로 인한 발뒤꿈치 족부 궤양 , 내외측 족부궤양 또는 반복적인 중등도 압력(발바닥 족부 궤양)을 포함하여, 지속적이거나 빈번하게 압력과 스트레스를 받는 모든 족부 궤양에는 기계적인 분산으로 인한 압력 감소가 도움이 됩니다. 압력 분산 장치에는 전접촉 석고, 캐스트 워커, 신발 교정 및 이동을 보조하는 기타 장치가 포함됩니다 .

환자에게 자기 관리 교육

효과적으로 발을 관리하기 위해서는 환자, 간병인 및 의료진 간의 파트너십이 이루어져야 합니다. 발을 적절하게 관리하고 정기적으로 발을 검사하도록 환자를 교육하는 것은 족부 궤양을 예방하기 위한 효과적인 방법입니다  .